精索静脉曲张对于不孕症的影响

郭综合医院泌尿科   杜章安医师

      何谓精索静脉曲张，其实就是睪丸上方蔓状静脉丛胀大且扭曲的静脉。精索静脉曲张不一定会造成鼠蹊部或阴囊疼痛，但是疼痛的情况大都发生于长时间站立 或端坐。因为身体活动度减少以致于血管壁及血管外组织张力疲弱，加上重力的影响，造成血流淤滞且膨胀血管壁而引起胀痛，又或者是循环不良使得伴行于精索的 神经因某种程度的缺氧而造成的神经痛。
      精索静脉曲张并不罕见，自10岁起明显增加，且约16%集中于10至19岁。约15%之正常男性有精索静脉曲张，然而约35%之原发性及80%之次 发性不孕男性有精索静脉曲张。左右两侧有可能同时发生，但九成以上之患者只有左侧病灶，如果单只右侧精索静脉曲张，那得特别注意有无阻碍右侧静脉回流的病 灶。
      聊到这儿，隐约就已点出精索静脉曲张的成因和静脉回流有关。一般可能是下列三个因素所导致：静脉回流的角度、压豆器现象（Nutcracker phenomenon）、缺乏静脉瓣。我们人体看似对称，但其实左右差异的器官还不少，精索静脉的回流就是其一。右精索静脉约30度角注入下腔静脉，而左 精索静脉先以60至90的夹角注入左肾静脉，再由左肾静脉以约90度夹角流回下腔静脉，当然是左侧迂回得多了！而当站立或端坐时，左肾静脉上方的上肠系膜 动脉因庞大肠系膜的重力往下拉，于是左肾静脉便被上肠系膜动脉和腹主动脉夹住，这就是所谓压豆器现象，左肾静脉回流受阻当然左精索静脉的回流也受阻！此外 有报告指出，左精索静脉相较于右侧有较高比例缺乏静脉瓣。少了静脉瓣，静脉血容易逆流。以上说明了为什么精索静脉曲张几乎都发生在左侧？了解了吧。
      精索静脉曲张对于不孕症的影响可能与升高睪丸温度有关。精虫的制造必须在略低于体内温度的环境下，然若静脉血淤滞于蔓状静脉丛，造成睪丸内温度升高 则不利于精子生成，造成活动力、浓度降低，及正常型态精虫比率偏低。约 90% 之患者可见其精子活动力降低，约 65% 之患者可见其精子浓度小于 2千万 / c.c.（不到正常的一半）。当睪丸温度升高持续日久，甚至会造成睪丸发育停滞或萎缩。不论是第几级之精索静脉曲张，左（患）侧睪丸都比右（非患）侧小。 不论是第几级之精索静脉曲张，患者左（患）侧之睪丸都比正常人左侧睪丸小。较严重的（第三级）精索静脉曲张，非患侧（右侧）之睪丸亦比正常人右侧睪丸小。 除了睪丸温度的影响，肾脏及肾上腺代谢物的逆流以及缺氧的环境也可能直接不利于精子生成！
      古人大都诊断不孕症是某某经血虚弱，今日观之言之成理。精索静脉曲张简言之是种循环障碍，因精索静脉曲张而导致不孕不就暗合经血虚弱吗！
      那么该怎么来治疗精索静脉曲张相关的男性不孕症呢？除了药物治疗外，唯有“置之死地而后生”了！施行曲张静脉结扎手术，把以已经回流不好的静脉绑 掉，使静脉血液经由新生的健康血管顺利回流到下腔静脉，不再淤滞于蔓状静脉丛，所以睪丸温度回复到略低于体内温度，阻断某些有害物质的逆流以及改善缺氧的 环境，于是乎扼止睪丸萎缩并促进精子生成。
      于1985年之后已多篇报告指出，曲张静脉结扎手术对治疗不孕症的效果明显的比药物治疗好。而手术又大约区分：传统的后腹腔或鼠膝位曲张静脉结扎手 术、腹腔镜精索静脉结扎手术、鼠膝下曲张静脉显微结扎手术。后者至今日似乎是较被推荐的，因为显微镜下动静脉及淋巴管都能区辨清楚，避免伤害到睪丸动脉及 输精管动脉即避免睪丸萎缩，避免伤害到淋巴管即避免术后阴囊水肿。而鼠膝下划刀方式可以检视所有睪丸的静脉回流，当然也就能达到接近百分之百的成功率。
      且相较于传统的后腹腔或鼠膝位结扎手术，显微结扎手术之术后疼痛程度较轻，甚至可于当日出院，二至三日后回复较轻松的工作。
      男性不孕的诸多因素中，精索静脉曲张是最常见且可矫正的。为不孕所苦的男性朋友们，记得自我检查是否有像虫袋一样的阴囊，或者求教于泌尿科医师。小小发现可能解决您无限的烦恼。