输精管吻合手术接通率

输精管结扎手术对输精管与睪丸的影响：

     输精管结扎会经由各种不同的途径影响生殖能力。这其中包括输精管内膜上皮的改变，与输精管腔内压力增加对睪丸、副睪丸、输精管的影响。Bagshaw HA.在 1980 报告输精管结扎后10 年，睪丸切片显示 93.5% (58/62)仍具有正常的造精能力 (Spermatogenesis)；但在电子显微镜下仍有 23% 的病人会在睪丸切片上显示出明显的显微变化(Jarrow JP,1985)。因此输精管吻合术技术上的困难加上约 50% - 60%的病例于血清内仍具有抗精子抗体 (Antisperm antibody) 等等，这些都会影响精子的活动力、精子的凝集 (Agglutination),与精子的 Capacitation，因此而影响到输精管吻合显微手术怀孕的成功率。尤其是 Belker AM. 曾于 1983 年报告输精管结扎会随着结扎时间而增加副睪丸内压力，造成副睪丸的阻塞，而需采用输精管副睪丸吻合显微手术(Vasoepididymostomy)。

术前评估

1).理学检查：

2).实验检查：

精子检查：

若有精子存在，代表已发生 Microrecanalization.在此情况下最少有一边有精虫，预后较佳。若整个精量体积稀少，必须加以注意有无射精管阻塞，须做肛门超音波检查 (Transrectal ultrasound) 确定之。

血清内抗精子抗体 (Antisperm antibody)：

出现 Antisperm antibody 则符合输精管的有阻塞情况。这也可能影响到精子的活动力。

血清内 FSH：

由其对睪丸较小或较柔软的病人，若测出 FSH 升高，可预测其睪丸的 Spermatogenesis 较差，相对可反映出将预后较差。

手术方法：

1).成功之钥：

Accurate mucosa-to-mucosa approximation：

通常近端输精管较远程宽 3-6 倍，需要时可 Spatulate 远程输精管，但原则上以圆形管腔较利于输精管吻合术，所以当输精管吻合术是位于 Convoluted vas 时，输精管的横切要特别注意。 

Leakproof anastomosis：

精子本身通常具有抗元性，也很容易引起发炎反应，输精管本身也不像血管有血小板，凝血因子可填塞住吻合缺口，所以输精管内膜的完整性在输精管吻合显微手术中非常重要。

Tension-free anastomosis：

在有张力下的输精管吻合显微手术在初期仍可能有精子出现，但最后精子数量与活动力都会降低，甚至造成阻塞情况，又造成无精症。因此，当输精管长度不够时可将 Convoluted tubule 分离副睪丸以增加长度，减少张力。

Good blood supply：

输精管切口必需要切到的有正常的血液供应部分，以免造成日后输精管的阻塞。

Healthy mucosa and muscularis：

若输精管横断面的内膜表现出脆而且无弹性的内膜与筋肉层，最好能切到较正常的组织部分，输精管吻合术愈合会较佳。

Good atraumatic anastomotic techniques：

输精管吻合显微手术最怕的就是缝合过程中造成吻合处的伤害，尤其是针头与缝线对输精管的裂伤或 Backwalling。

2).巨视手术之成果：

Phadke (1967)：采用输精管 Nylon stent ，其接通率 83%，怀孕的成功率为55% Fallon B. vs.Kessler R. (1981):采用 Loupes其接通率 63% - 92%,怀孕的成功率约为 50%。

Xie-Yang(1988)：对输精管结扎少于一年的病例采用 Needle stent，其结果偏高，究其原因可能是输精管结扎年限较短，结果较好。

3). 显微手术之成果：

　One-Layer Technique：

其接通率为 85%,怀孕的成功率约为 50%. 

　Multilayer Microdot Techique：

　Two-Layer Technique (Silber,1978),
　　在Silber的报告其接通率为 91%,怀孕的成功率约为 81%。
　　Vasovasostomy Study Group (VSG,1991):其接通率为 85.8%,
　　怀孕的成功率约为 51.2% 

Modified One-Layer Technique：
　用9-0 Nylon sutures 其接通率为 89.1% 怀孕的成功率约为 56.8% (VSG,1991).

其它输精管吻合手术：

　Rosemberg (1987):用 CO2 雷射来吻合输精管。在其 14个病例 有 3 个怀孕。
　Lowen (1988):用 Neodymnium-YAG 雷射来吻合输精管。
　Wilson (1991):用 Tissue adhesives 来吻合输精管。

手术结果：

在 输精管吻合手术后精子数量会慢慢增加，六个月后达到高原期。事实上由许多报告显示单层与双层的输精管吻合显微手术，在接通率与怀孕的成功率结果上并无显著的差异。至于术后无精子的病例也不用气馁，有些可能会再Recanalization，大概可观察半年到一年。由表一可略知一二：

Table I: Some recent results of vasectomy reversal

* Microsurgical technique. 
From W.F.Hendry,Br.J.Urol.1994, 

但是在 Vasovasostomy Study Group (1991) 的病例中，似乎输精管吻合 手术后怀孕率随着输精管结扎手术时间长短有所差异，表二。

Table 2:Patency and Pregnancy Rates

From Belker et al. J.Urol.1991.

当然 Antisperm antibody 也可能会影响输精管吻合手术的结果。大概接受输精管结扎手术的病人，会有 60% -80% 的病人有 Antisperm antibody (Hellema,1978;Rose,1979)。Sullivan与 Howe 发现在输精管吻合手术后太太有怀孕的先生中，48% 有 Antisperm antibody；反之，在输精管吻合手术后太太未怀孕的先生中有 94% 有 Antisperm antibody。W.F.Hendry 也报告在接受输精管吻合手术前血清中有抗体的约 79% ，而 Seminal plasma 中有抗体的为 9.5%,但输精管吻合手术后 Seminal plasma 中有抗体的为 29.5%.所以抗体与输精管吻合手术应是有所关连，当然这与抗体的种类 IgA 或 IgG 有关。另外输精管吻合手术中 Vas fluid 的外观与精子量也有所关连。表三。

Table 3: Gross Appearance of Intraoperative Vas Fluid and 
Results of Vasovasostomy

From Belker A.M.Contemporary Urol.1993.

结论：

    总结，目前输精管吻合手术接通率大概可达95%，而怀孕率可达75% 的成功率。但这必需有良好的显微手术训练，否则失败的显微输精管吻合手术重新手术其接通率只有 70% ,怀孕的成功率约只有 45%。至于采用何种显微输精管吻合手术，则因各人的习惯与喜好，只要是显微手术，差异终究不大。